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互联网和医院究竟谁化了谁?

2015-04-13 10:41:09      来源:网易科技报道       作者:54doctor周鹏远

物联网医疗信息化互联网

【摘要】互联网和医院会形成怎样的碰撞?互联网医院能实现吗?

       世界上实际上只有两件事情:去了解一件事情和坚信别人已经知道的事情。去了解一件事情即所谓科学,而坚信别人已经了解的某件事情是无知。-----希波克拉底

       对于国内医院而言,无论你欣喜、沉默亦或是不知所措,互联网(含移动互联网,下文中统一称互联网)的确是来了,并且在国内来得尤其气势如虹。互联网和医院会形成怎样的碰撞?互联网医院能实现吗?让我们来从下面一组对阵双方的代表性观点说起:

       从上表的观点对比中,我们能清楚地看到两大阵营在互联网对医院“冲击”后可能形成的结果及未来态势判断是大相径庭的。互联网一方的基本思路可归结为:互联网技术将成为现行healthcare的终结者,即未来的模式是以互联网产业为基础,“化”掉当前的医院模式,形成新的互联网医院;而医院一方则态度坦然:你互联网是能给医院带来一些促进,但是医学、医疗服务的本质是不会变的,未来的模式应该是现行的医院模式互联网+。既然双方都亮明了观点,一方又给出了一个2020年的5年之约,笔者于是也来凑个热闹,加入这场讨论,看看互联网和医院究竟谁会化了谁,重点探讨国内互联网和医院的产业融合的可能性。

1. 产业融合的构想

       对产业融合的讨论,从1978年数字技术的出现而导致的产业之间的交叉就开始了,产业融合源于技术进步和管制的放松,以技术创新推动的产业融合,其发生的前提条件是产业之间的技术融合[1]。即一产业的技术革新或发明开始有意义地影响和改变其它产业产品的 开发特征、竞争和价值创造过程。技术融合可以从生产过程和通用技术两个角度来考察。通过下图我们可以了解以技术创新推动的产业融合的可能路径,大致分为三个阶段:首先是技术融合,其次是产品和业务融合,最后是两个产业的市场融合[2]。新技术产业如果只是利用通用技术提升了传统行业的次于核心生产过程的其他环节,其结果往往是激发传统产业的自我升级,而新技术行业能否成功“兼并”传统行业实现产业融合的关键是在技术融合的过程中是否影响传统行业的核心生产过程。下面我们就暂时离开枯燥的理论,给大家举一个跟医院类似但比医院容易理解的传统行业饭馆的例子:

       人都需要吃饭,但是不是每一个人都会做饭或者是我们无法在任何时候都有时间做饭,所以就有专门的人来做饭,这类人就叫厨师,找厨师吃饭的人多了,于是就建起了饭馆。科技发展了,饭馆的重要设施“灶王爷”就从过去烧柴、烧煤变成了入户到家的天然气,饭馆不用再耽误工夫去找柴烧和添柴加煤了,时间成本和经济成本都节约,做饭的效率自然提高了;科技又发展了,交通工具从牛车、马车、板车发展到三轮车、摩托车、汽车,饭馆的采购工作成了快速“一站式”,饭馆的成本和效率又提高了;科技还是在发展,饭馆从过去混乱的人工服务变成了有财务系统、点餐系统、后厨管理系统等等信息系统支持的现代化饭馆了,通过信息系统的管理大大提升了饭馆运营的效率,降低了成本,提升了服务品质。我们的问题是:饭馆的核心技术人员厨师先生,他被科技改变了多少?他和其他人一样,开始用电话、上微信、到互联网上查找最新的食谱和美食信息,BUT,饭还是得他亲自做啊。厨师做出美味的饭菜就是我们这里要说的饭馆的核心生产过程,而刚才所提到的所有的技术发展都是属于通用技术,也即是所有人所有行业都可以使用和加以利用的技术,通用技术可以帮助其他行业提高效率节约成本,促使其他行业实现自我升级,但是无法对其他行业实现兼并式融合,除非“其他行业”本身就是通用技术的前身行业,比如纸媒体和互联网媒体,再比如线下的零售业和线上的零售业。

       另一方面,我们也需要注意,在饭馆的生产过程中从核心的“做饭”环节会延生出配菜、采购、服务、清洁甚至营销等次环节,这些环节因为存在与其相同或相近的“分工”产业,在其他“分工”产业自我升级的同时必然会影响到这部分次环节,比如全民都在网络营销时,饭馆的营销互联网化就是一种趋势。这些次环节的变革同样会形成产业融合的形态,其结果往往是受新技术影响的传统行业完成自我升级,如果次环节具备一定的资源垄断性,就会产生出新的产业。假如这些次环节全部在新技术的推动下纷纷起义,饭馆现行模式就会被这些以新技术为武器的新兴行业吃掉吗?两种情况:A次环节在革命后成为未来饭馆生意模式的主环节,即我们去一家饭馆吃饭不是以追求好吃为最高目标,而是为了追求更好的服务,更快的上菜等; B 次环节对核心环节—“做饭”形成强大的资源垄断关系,即:最好的厨师也只有依靠次环节产业才能继续“做饭”,否则就下岗。我们的结论是什么呢:只要吃货存在A就不成立,只要A不成立,B就不成立,因为饭馆核心生产过程的核心人是厨师,只要人们追求的是好厨师做的菜,我们就没有办法改变以厨师为核心竞争力的饭馆的基础运营模式。你要说:小样,我们这么多大牛技术还搞不定你厨师了?答:臣妾有办法,只要让机器取代人去做饭,并且做出比最好的厨师做的饭菜还好吃的饭菜来。乖乖,人工智能确实是产业融合的杀手锏,因为它意味着机器取代人,随着人工智能技术在各领域的不断发展(笔者在其他文章中会专门分析人工智能技术对healthcare的影响,此处不再赘述),以其为技术核心的新产业必定全面替代当前所有的以人为核心的传统产业,注意:是替代,是产业融合的终结。

       当然,餐饮业的实际情况和其发展一定比我前面所“拍的小制作电影”要复杂,而医院则更为复杂,笔者2012年的一篇拙作中曾这样定义医院“我们可以说医院是政府,医院是学校,医院是科研所,医院是企业,医院是酒店…”[3]。因为医院都具备了以上的属性,也正是这些错中复杂的职能让我们对医院有点看不清了,于是我决定做给医院一个小小的外科手术,剥开让人眼花缭乱的医院复杂职能所导致的次环节,我们不难发现医院的核心生产过程就是高水平医疗服务的提供过程,是按照现代医学的里程碑循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM。注:更新的转化医学和精准医学尚处于研究阶段,本文后面会再有评议,砖头先别扔)的方法指导的医疗行为。循证医学的创始人之一戴维萨科特(David Sackett)将循证医学定义为“勤勉而认真、清楚而确切、审慎而明智地应用当前最佳证据为患者个人作出健康服务决定,循证医学实践意味着临床医师整合其个人专业知识与系统化科学研究所产生的可用的外来最佳临床证据”[4]。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合,所有这些都是作为方法和要求由提供医疗服务的医生来完成的。这里的医生就是我们前面栗子里的“厨师”,互联网技术是否能够真正影响到医生,影响到他和现代医学的循证医学模式,才是决定互联网能否与医院进行产业融合的关键。下面我们来看看互联网的表现吧。

2. 需要对互联网产生恐惧吗?

       上世纪末,一本由张朝阳的恩师也是当今互联网界具有重要影响力的尼古拉斯-尼葛洛庞帝著的《数字化生存》一书风靡全球,“数字化生存是一种社会生存状态,即以数字化形式显现的存在状态;是一种生存的方式,即应用数字技术,在数字空间工作、生活和学习的全新生存方式,是在数字化环境中所发生的行为的总合及其体验和感受。”当我们大多数人面对大师提出的基于数字的世界惊异、好奇而又无限憧憬时,很少有人会注意到那位出生于古希腊萨摩斯岛的数学家和哲学家毕达哥拉斯早在2500年前就已经提出了“数字必定是万物的基础”的数字本源学说,“数字必定是真正的实在、事物的基础,一切事物都是数的表现”[5]。是不是有想重新看一下《黑客帝国》的冲动?互联网确实是人类重大的技术突破,但是它也并非从天而降,它有它根植的理论基础、实践经验积累以及演绎过程。

       互联网技术包括三个层面:硬件层面、软件层面和应用层面。硬件技术解决了互联网基础设施的问题,互联网就像一个四通八达的高速公路网,硬件技术就是负责“修路”;路通了,跑什么样的车就可以理解为互联网软件层面要解决的问题,操作系统、存储、安全等等技术使互联网成为一个可操作、持续发展的智能网络;有了路,有了车,就可以开通各种线路,拉各种货物,做各种运输生意,这个层面就是我们通常所指的应用层面。在国内,当我们谈到互联网技术时,潜台词就是指互联网的应用层面技术,因为前两个层面的技术几乎被美帝垄断了。

       现在主流的互联网技术应用有哪些呢?按照CNNIC2015年最新数据[6],这些技术应用包括:A 个人应用:即时通讯(手机)、搜索引擎(手机)、网络资讯(手机)、网络视频(手机)、网络音乐(手机)、网络游戏(手机)、网络购物(手机)、在线支付(手机)、网络文学(手机)、网上银行(手机)、电子邮件(手机)、微博/博客(手机)、旅行预订(手机)、团购(手机)、论坛(手机)、互联网理财 B 企业应用:沟通类:发送和接收电子邮件;信息类:发布信息或即时消息、了解商品或服务信息、从政府机构获取信息;商务服务类:网上银行、提供客户服务;内部支撑类:与政府机构互动、网络招聘、在线员工培训、使用协助企业运作的网上应用系统;以及电子商务和网络营销。对于医院而言,上述的所有技术应用都属于通用技术,无法直接影响医院的核心生产过程甚至是次环节。以上就是国内互联网行业的全部看家本领了,你会说,针对医疗领域的互联网应用已经细分了,是移动医疗(或者互联网医疗),好吧,那我们就来看看国内的移动医疗都在做啥。下表是笔者根据易观智库2015移动医疗市场报告[7]整理的国内移动医疗的全部应用,整理思路如下:

       1) 未改变报告原文对这些应用的名称,尽管这些名称很多都名不副实,笔者本着贯彻“ 你懂的”的互联网精神,就原样照搬了,这样各路大神才可以按名称方便地对号入座。

       2) 易观的整个报告在技术应用及分类上其实也缺乏清晰的思路,这其实也从侧面反映了整个行业除了“商业模式”和“平台”之类的大字眼外缺乏方向感。笔者略做了归纳,同时增加了几项在业内也很热的技术应用,如:大数据、云计算以及物联网以及被大部分人忽视的“医院门户”。

       3) 笔者一共提出了8项指标,作为判断现行国内移动医疗技术应用的可行性参考。下面分别做一个介绍说明:

           A 是否符合循证医学:前文已经说过,能否符合循证医学是能否进入医院核心生产过程—医疗服务的专业准则,有悖于它,你就无法得到医院和医生的认同。

           B 是否存在准入:医疗是关乎生命的,任何国家都不可能像管理普通消费品一样来管理医疗,因此医疗及其相关产业的准入制度是必然,比如医疗器械。

           C 是否需要其他技术准备:这是专为大数据、云计算一类概念性技术而增设的。很明显,大数据或云计算(二者其实紧密联系,算一个也可)必须有其他技术应用作为基础,比如电子病历系统如不完善,就很难支撑有效的大数据病历信息应用。从长远来讲,大数据和云计算是可能影响healthcare的重要技术支撑,但是只能是其他前期技术相对成熟之后,而不是之前。

           D 提高效率或节约成本:这个分类稍有含混,但是考虑到表格的简洁就不对其再细分了。主要考量技术应用影响医院的核心环节还是次环节,以及影响的程度。

           E 是否能提升医疗质量:提升医疗质量是医疗活动的核心目标,能够帮助医院(医生)提升医疗质量的技术,都是有可能影响医院核心生产过程—医疗服务的技术。

           F 医生持续使用可能性:一个信息技术应用不能实现用户的持续使用,其价值几何?

           G 患者持续使用可能性:同上。患者就医或对健康问题的关注本身就难以实现持续性,这是众多围绕患者拼入口的应用必须客观面对的问题。

           H 是否存在医学专业门槛:这是过去在互联网领域的技术人员或技术专家面临的难题,在医院互联网领域,知识结构至少包括两个体系:一是IT,一是医学。这样的体系融合也并非把一个IT专家和一个医学专家简单拼凑在一起就能解决的。

       4) 笔者在部分指标中做了现在和未来分类,目的有二:一 标注清楚现状和未来的发展趋势;二 让某些应用如预约挂号、全流程支付、智能导诊等,提前看到未来的命运,趁早死了这条想”颠覆”的心。

       通过上表的分析,我们总结如下:

       1) 绝大部分技术应用智能针对医院的次环节提高效率或节约成本,并且程度较低,对医院造成影响很小,很大程度上只会促进医院进行自我升级

       2) 绝大部分应用很难抓住用户,使关键的医生用户或患者用户有持续使用这些应用的意愿,原因我在下一部分会讲。

       3) 慢病管理、专病随访管理以及大数据、云计算等未来对医疗质量提升有影响的技术应用目前都有待技术准备或技术进步,如不在循证医学的专业轨道上严谨发展,未来很难发挥应有效力,至少国内是这样。

       4) 目前国内互联网没有真正影响healthcare的技术储备,无法与医院深入产业融合。下面我们就来看看真正影响healthcare的是哪些技术。

3. 影响healthcare未来发展的信息技术

       互联网技术严格意义上讲是属于信息技术的一部分,而谈到对healthcare产生重大意义的信息技术时,互联网技术只占其中的一小部分。参考匈牙利年轻的学者Bertalan Meskóhe 2013年发布了《未来医学指南白皮书》,笔者将其中“影响未来医学的40个技术趋势”进行了翻译和整理,见下图。Bertalan Meskóhe提出的这40项技术方向和诠释作为对未来的预测性判断未必是完全正确的,但是作为本文分析讨论则具备了足够的参考价值,从中我们可以大致看到未来影响医学的技术趋势究竟是哪些。

       这些技术方向大部分是信息技术方向(不含或少含互联网技术特征的),比如:生物材料3D打印、增强现实技术在医疗的应用、数字人体仿真、人工智能等等,共涉及26项;其次是属于医学专业技术领域,如:DIY生物技术、个性化基因组学、光遗传学、跨学科治疗、人工器官等,共计8项;可能与互联网技术相关的包括:全数字化在线医学教育、精准专业的在线信息、(可以传送生命物质的)远程医疗、基于循证医学的移动医疗APP、医疗专业社交媒体、可由医生定制的 APP等,共计6项。顺带说一下,作为医学未来可能的发展方向,前文中所提到的转化医学和精准医学其发展基础和技术核心就是以个性化基因组学和DIY生物技术为代表的医学专业领域的技术创新,这类创新是医学自我完善和自我升级的核心驱动力,也必将带来未来医学的大变革。

       通过上述白皮书所提供的技术趋势可以判断,绝大部分技术方向并非单纯依靠互联网进行,更需要引起我们注意的是,国内认为“想当然”可行的互联网应用场景,走在我们前面的西方国家却无比谨慎。比如:“家庭检查与诊断技术”是被作者放到第三类技术,即“尚需时间进行研究”的分类中,可见即使是检查身体并获得检测结果这样的在很多国内移动医疗人士感觉“很简单”的操作,在当前的医学认识范围内仍然是需要专业医务人员进行操作和干预的。同样的例证还可以参考“基于循证医学的移动医疗APP”技术方向,Bertalan Meskóhe直言:尽管近年来出现了非常多的移动医疗APP应用,但是要说服用户(医生或患者)持续地使用它们是非常困难的。原因并不在于这些APP应用究竟用于行医或提供医疗服务的哪个环节或者是这些APP是否好用,而是看这些APP是否严格按照循证医学和服从临床要求。事实上,美国FDA于今年2月9日更新了13年9月25日发布的《医疗APP的规范指南》,进一步完善移动APP(Mobile APP)和移动医疗APP(Mobile Medical APP)以及医疗器械(Regulated Medical Device)的划分原则和准入标准等,目的正是为了控制移动医疗APP的不规范所带来的医学风险。

       在上述40项技术中唯一与国内情况大致相当的是A类的已经出现的技术“精准的专业在线信息”,分为两部分:一部分是专业资讯,另部分则是患者的健康记录。为医生提供专业的资讯、在线知识库,为患者提供准确的疾病资讯,就医信息等等是目前我们能看到最普遍的互联网应用。在国内,各种类型的医学资讯网站、医院官方网站、以提供在线信息为主的APP和微信应用等,无疑都是这个领域的鲜活案例。和国外一样,提供专业的在线资讯在未来需要改进和完善的是信息来源的权威性和可靠性:这类信息源未来会更多依赖医院官方网站、协会组织或专家本人。至于在线健康记录查询,其技术关键并不在互联网一方,而在于医院是否已经具备足够的内外网协作机制和安全体系,在医院尚未完善前,即使是做一些浅尝辄止的“化验单查询”这样的小功能恐怕也很难真正落地,更勿论什么全流程互联网支付了。

       除此项之外,我们在上文中所列举的国内移动医疗应用基本都不在这些未来技术中体现,或也有定位交叉以及定义差异化等问题,但是总体技术起点低(或没有)是显见的。我们可以判断,在全球范围内,以互联网为代表的信息技术确实可能改变医院,甚至不排除未来形成互联网医院的可能性,但是以国内的互联网医疗从业者的低技术起点,仅仅通过在医疗服务次环节过程中的局部流程的优化和效率提升是无法实现运营“互联网医院”这样的宏伟目标的。在如潮水一般的“移动医疗运动”中,帮助医院成长和完成自我升级,实现医院的“互联网+”倒是未尝不可。也即是说,移动医疗的发展轨迹并非过去国内互联网成功的全国性平台“抢入口,拼流量”模式的翻版,而是以医院为单位的医疗资源提供方在互联网的资源和资本的推动下,实现医院互联网化,逐步完成基于新技术的自我升级,这个过程也即是我们现在的“互联网+”。

4. 一个童话故事

       我女儿非常喜欢的一个童话故事叫《小裁缝》,故事讲述了一个小裁缝一次偶然的机会打死了7只苍蝇,于是他骄傲地在胸前的衣服上绣了“一下打死七个”的字样,别人都以为他是一下打死了7个人。巨人不服气去找他挑战,他“聪明”地用干奶酪和巨人比谁的握力大,又用扔小鸟和巨人扔石头比谁能扔得更远,巨人的失败让小裁缝名声大震,最后经历了一系列类似的忽悠+运气+对手愚蠢的事件,小裁缝当上了国王。在当下国内的互联网医疗(移动医疗)领域就有非常之多的“小裁缝”,他们也在衣服上绣着“一下打死7个”的字样行走江湖,我不否认他们的聪明,但是能否修成正果当上国王就要看他的运气有多好和对手有多愚蠢了。

参考资料:

1. 《信息通讯业的产业融合》,《中国工业经济》2001年第2期,植草益(日)
2. 《产业融合理论研究评述》,《经济学动态》(京)2002年05期 马健
3. 《医院互联网市场分析》2012 周鹏远
4. 《Evidence based medicine: What it is and what it isn’t British Medical Journal ,Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, & Richardson, 1996
5. 《西方哲学史》1914 弗兰克-梯利
6. 《CNNIC:2015年第35次中国互联网络发展状况统计报告》2015.2.3
7. 《2015中国移动医疗市场专题研究报告》易观智库2015.3
8. 《未来医学指南白皮书Guide to the Future of Medicine》2013,Bertalan Meskó


(责任编辑:李岩)
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评论

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周杨2015-04-13 10:56

mark,以后慢慢读。

2PM_forever2015-04-13 10:54

小编辛苦了

尹晓2015-04-13 10:53

观望中